美國生產經驗分享~看懂美國醫療保險Medical plans
首先, 先了解保險的type, 最常見的就是HMO, PPO跟 POS, 因為有美國生活筆記本介紹的很清楚了, 所以我這邊就不詳細寫, 簡單的來說, PPO可以看任何想要看的醫生, HMO是一定要先看家庭醫師, 再由家庭醫生介紹轉診, POS就是介於兩者之間...自由度PPO>POS>HMO, 所以相對的價格也是PPO>POS>HMO
再來是保險公司的network, 也就是有跟保險公司合作的醫生跟醫院, 有些保險是network以外的醫生就不付錢, 有些保險是付的比例不一樣network裡面是preferred, 之外是non-preferred.
接下來是本篇的重點, 就是看懂保險的福利跟給付方式, 在ehealthinsurance.com上面有一個教學互動slide 我覺得介紹的很好, 建議大家可以連進去看看: How health insurance works?
接下來我就用我以前學生保險的福利, 分項介紹:
首先看Plan deductible
Deductible就是自付額, 有保過汽車保險的人應該都不陌生, 申請理賠時, 要先自己付掉每年的自付額之後, 保險公司才會開始給付其他的部分, 所以以這個plan來說, network裡面的醫療服務一年的自付額是$100, 其他的是$300, 也就是一年看病超過$100之後, 保險公司才會付錢.
說到這邊讓我想起一件當年的傻事, 剛到美國的時候, 水土不服, 感冒的很嚴重, 那時連學生的保險卡都還沒有收到, 就急著跑去診所看了病, 付了$60, 拿了一張收據, 因為台灣的健保還有繳錢, 我也另外有買醫療險, 我可以把收據寄回台灣去請錢, 我卻選擇了跟美國的學生保險請錢, 這時候看懂deductible的觀眾就知道, 這當然是不會有下文的, 因為$60連自付額都還沒有達到, 但是正本的收據就沒有了, 我也錯過了台灣保險可以請錢的時間...@@
再來就是Coinsurance,
Office visits等等的expense, 這時候你要付多少錢, 多半取決你的Coinsurance, 上面的plan基本上coinsurance就是20%, 只要是network裡面的providers, 每100塊錢的medical bill, insurance company會付80塊, 然後你只要付剩下的20塊, 上面的plan對於network之外的providers是付60%
接下來看Co-payment
A "co-payment" or "co-pay" 就像是部份負擔, 就是某些醫療服務你必須自己負擔的錢, 像這個Plan來說, Rx就是拿處方藥的時候, Generic也就是學名藥, 每次要付$10的自付額, Brand name, 也就是原開發廠的藥, 每次要付$30的自付額, 保險公司會負擔其他的...這個Plan, 看門診Office visit不用付co-payment, 但是你付賬單的20%....
其實最常看到的Plan是Office visits時, co-payment $30 - deductible waved, 舉個例來說, 有個A plan一年的deductible是$2000, 假設看一次門診要$200左右, 那一年不就要看到十次門診之後, 保險公司才會付錢? 一般自認為身體還算健康, 頂多只看門診的人, 當然不划算, co-payment $30 - deductible waved, 就是說門診是不管deductible的, 每次看門診病人就只要付fixed的$30, 其他保險公司會出, 通常deductible waved也用一些定期的預防性門診, 比方說, 婦科半年的定期門診, 因為被保險人保持健康, 對保險公司也有利...所以那$2000就是動手術, 住院之類的自己要付(相信我, 只要一住院, 那$2000一下子就沒有了)
假設持以上學生保險的學生, 去看了兩次門診, 每次看診費都是$200, 第一次學生必須要先付當年的deductible $100, 剩下的$100元, 保險公司付80%, 所以學生總共要付$120, 第二次, 因為deductible已經達到了, 所以付20%= $40.
某持A plan的病人, co-payment $30 - deductible waved, 也是看兩次門診, 兩次門診都是付$30
再來是Annual out-of-pocket limit
Out-of-pocket就是保險公司不出的錢, 也就是保險人自己付的錢, 以這個plan而言, 看network之內的醫生,當你一年之內付超過$5000之後, 你就不用再付錢了, 所以在這個plan的保護之下, 一年的醫藥費上限可以說就是$5000
最後是Aggregate lifetime maximum
$5000之後, 就都是保險公司要付錢, 但是保險公司也不敢就無上限的幫你付醫藥費, 所以她們通常也會訂個上限, 這個plan, 一個疾病一輩子最多就幫忙付$1000,000
當有保險的時候, 去看病的時候, 就把保險卡跟保險資料給clinic或是hospital, 看完之後, 理論上醫療機構會自己去跟保險公司請款, 但是有的時候你有也有可能收到醫療機構給你最原始的帳單, 這個時候, 你就會看到 Listing Price, 這個通常都很嚇人, 比如說一個專科醫生的門診初診, 可能都要$200 左右, 這個時候, 你可以跟她們確認有沒有跟保險公司請款, 有的話, 就可以耐心等帳單, 接下來, 除了醫療機構, 通常也可以到自己保險公司的網站上查自己的account的activities, 可以看到自己的EOB, (EXPLANATION OF BENEFITS)
這個EOB範例告訴我們, 本來原價是$645的檢查, 保險公司先殺價殺掉$291.71
殺完價之後, 只剩下$353.29要付給醫療單位, 保險公司付80%, 所以最後Patient就只要付$70.66
從$645變成, $70.66, 是不是很神奇呢? 有個朋友, 來美國出差的時候, 進了急診室, 付了Listing price, $4000多塊美金... @@非常的嚇人... 那個時候, 我的體會是, 沒有保險, 在美國萬萬不能生病....
可是後來, 我離開學校之後, 發現醫療保險費有多麼貴的時候, 我就明白, 爲什麼有很多人沒有買醫療險...這是後話.... 以上是我個人的了解, 有不正確的地方, 也歡迎大家指教喔~
6 comments:
Hi,
真是太感謝,看到你寫得如此詳細,
但是仍有一處不太明白,
就是有關deductible waved,
另外,時間緊迫,非常急需了解您說的費用篇,
尤其針對deductible高的保險,
真不好意思,您有小孩需要照顧,
想必非常忙碌,還如此叨擾您,
謹致萬分感謝!
擔憂高額帳單的準媽媽 敬上
我針對deductible waved,重新舉例說明了, 希望可以比較清楚
不好意思, 我拖拖拉拉的, 費用篇還在敷蛋, 希望馬上可以敷出來
祝你生產一切順利喔~
我有加入學生保險,最近收到要繳錢的單子,嚇了一跳,本以為有加入保險就都不用再付任何費用哩~ 看了你的文章才了解 deductible 的算法,感恩啊~
謝謝你的分享,真的幫了在美國的台灣人好大的忙喔!
Hi Fun, 謝謝你的留言,現在雙子媽荒廢部落格已久,看到自己以前熱血寫的文章有給大家一點參考價值真的很開心
Thx! I am going to be an exchange student next semester, your information is very useful! <3
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